現場申請 網路申請
申請書/網路申請入口 病歷資料申請單及委託書 網路申請
服務時間: 星期一至星期五8:30~16:00 24小時
地點: 一樓病友服務中心 網路上
費用: 1. 複製病歷申請需基本作業費200元(20頁以內),第21頁起每頁影印費3元。
2. 中文病歷摘要:每份300元。
3. 影像光碟:1張影像數200元,2張影像數400元,3張影像數以上500元,容量超過700MB加100元。
4. 彩色超音波及內視鏡報告:每份200元。
5. 複製檢驗、心電圖、影像及其他書面報告:20頁以內200元第21頁起每頁影印費3元。
申請時程: 病歷影印:原則上為3個工作天(含當天、不含週休六日及國定假日),但若提前完成,將提前通知取件。
報告影印/影像光碟申請:當天即可取件。
取件方式: 由本院病友服務中心電話通知取件。
注意事項: 1. 基於個人資料保護法規範,請務必備妥相關證件至病友服務中心取件,否則恕無法取件。
2. 申請案件逾期一個月未領取,將註銷該申請案,且費用不予退還。
  
資料及申請人 俱備文件
本人申請 身分證件正本。
代理人申請 1. 病人身分證件正本與影本。
2. 代理人身分證件正本與影本。
3. 病人之委託同意書。
未成年人之資料
(由法定代理人申請)
A. 法定代理人身分證件正本與影本。
B. 法定代理人與未成年病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。
未成年人之資料
(由代理人申請)
A. 法定代理人身分證件正本與影本。
B. 法定代理人與未成年病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。
C. 法定代理人之委託同意書。
D. 代理人身分證件正本。
往生者資料之申請 A. 具繼承權者或直系血親者之身分證件正本。
B. 與病人之關係證明文件。
C. 病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。
◎ 本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本。